“查处2人，移送公安机关立案侦查1人，追回医保基金37.77万元……”近日，一起医保基金诈骗案告破，群众拍手称快。

该笔医保基金能被追回，源于该区纪委监委联合开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动。

此前，荣昌区纪委监委在开展专项行动期间，到安富街道通安村走访时，群众林某某反映安富社区卫生服务中心异地就医手工报销流程不规范，存在涉嫌骗取医保基金的行为。

接到问题线索后，区纪委监委明确由1名分管副书记牵头，第二纪检监察室具体负责，采取片区协作模式，组建工作专班，下沉到安富社区卫生服务中心，通过大数据比对、查阅原始档案资料等方式进行核查，发现该社区卫生服务中心异地就医手工报销人次较多，涉及金额较大，且异地就医手工报销档案资料缺失51份。

“报销资料的缺失，是医保基金涉嫌被骗取了，还是资料被遗失了？”带着疑问，工作组人员再次深入一线进行深挖细查，经询问医保经办人刘某和走访参保人员等，最终查清事情的来龙去脉。

原来，在2023年4月-2024年5月期间，该社区卫生服务中心从事医保异地结算报销的经办人员刘某利用亲戚朋友、家人以及因资料不齐未报销病人的身份信息，多次编造异地就医报销资料等虚假数据，在医保报销系统虚构录入信息进行报销，骗取国家医保基金。经查，刘某先后骗取医保基金51次，金额为37.77万元，均无原始档案资料。最终，刘某被移送公安机关进行立案侦查，该卫生服务中心分管负责人、医保科长因监管不严分别受到诫勉和立案调查。

针对上述案件暴露出的问题，区纪委监委紧盯群众“看病钱”不放松，整合卫健、医保、市场监管等主管部门业务骨干和医疗专家的监督力量，充分运用“纪检监察协作组+职能部门”联动机制，通过比对医保系统、查验处方、现场询问等方式，对全区1058家定点医药机构进行拉网式全覆盖摸排核查，发现67家定点医药机构存在超标准收费、超医保支付范围用药、过度检查等问题共计50余个。随即，区纪委监委向区医保局制发督办函，督促区医保局强化源头监管，找准问题症结，堵塞制度漏洞，同步压紧压实定点医药机构主体责任，并将督查发现的问题逐一建立台账，动态跟踪督导问题整改情况，适时预警。

目前，该区纪委监委在开展打击欺诈骗保专项行动中，查处3人，移送公安机关立案侦查3人，推动医保主管部门立案处理71件，约谈344人，追回基金931.12万元，罚款903万元，问题整改率达97%。同时，推动该区建立和完善《医保基金监管专家库评审制度》《医疗保障基金跨区协同监管合作协议》等制度5个，不断提升医保基金使用质效。针对违规使用医疗保障基金的问题，不少群众向我们反映当地医院、药店存在骗取医疗保障基金的行为，部分已查证属实。12024年9月25日群众反映：云阳县重庆养天和佳倍医药连锁有限公司白云路店存在将自费药品、保健品等串换为医保药品结算的行为，骗取医疗保障基金。云阳县医疗保障局对相关药店进行现场检查发现，该药店在2024年1月至2024年9月期间，将本应由患者完全自费的部分药品收费为医保可报销的艾司奥美拉唑肠溶胶囊、塞来昔布胶囊、参苓白术散等药品，并将其纳入医保报销，属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，涉嫌违法报销医疗保障基金7257.65元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则（暂行）》的规定，云阳县医疗保障局已责令该药店退回违法报销医保基金7257.65元至医保基金专项账户，并处罚款7257.65元。22024年8月3日群众反映：其发现巫山骨康中医院涉嫌虚构医疗服务项目骗取医保基金，患者未做医疗检测但出具虚假报告并收取检验费用。

经巫山县医疗保障局核实，该院存在虚构医疗服务项目、过度医疗、重复收费、串换项目等违规行为，巫山县医疗保障局已对巫山骨康中医院下达处罚决定，追回医保基金2.13万元，罚款1.05万元，处违约金2.69万元。为充分发挥群众监督作用，严厉打击医保领域欺诈骗保和违法违规行为，2023年11月我市发布的《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》中规定，自然人、法人或者其他组织（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励。

奖励条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

奖励标准：医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照涉及违法违规使用医疗保障基金金额的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于500元。

如果你也遇到违规使用医疗保障基金等相关问题，请进入重庆市“民呼我为”提交反映事项。

（来源：风正巴渝）