重庆之声2月27日讯 职工医保门诊共济改革能给市民带来哪些实惠？什么样的行为属于骗保？今天（27日），“发言人来了”——重庆医保政策解读活动在綦江区委党校会议室开展，本次活动线上线下同步进行，邀请了重庆市医保局、綦江区医保局、綦江区人民医院等单位的发言人，结合案例对业务领域进行主题分享及政策解读，和市民面对面交流，并回答市民的提问。

职工医保门诊共济改革在我市全面落地 门诊费用也可以报销了

“我有一位朋友患慢阻肺，平时都在家门口买药，请问这能不能报销呢？”现场一位市民提出了自己的疑问。

市医保局待遇保障处四级调研员刘鹏回答说，从今年1月1日起，我市开始全面执行国家的职工医保门诊共济改革，改革的目的就是要改变以前单纯在门诊个人账户支出的模式，变成由统筹基金和个人账户相结合的模式。简单来说，就是门诊跟住院一样可以报销了。

“我市的改革政策主要是四个方面，归纳起来就是“一增加、一调整、一延伸、两扩大”。”刘鹏说，“一增加”指门诊增加普通门诊统筹报销制度，将普通门诊医疗费用纳入统筹报销的范围内。“一调整”，指调整个人账户结构。在职人员个人缴纳的仍然在里面，单位缴纳的全部纳入统筹基金，退休人员的个人账户由统筹基金定额划入，70岁以下每个月划入105元，70岁以上每个月划入115元。“一延伸”，即将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医疗机构外配处方在定点零售药店结算购药，符合规定的费用纳入统筹基金的支付范围。“两扩大”，一个是扩大个人账户支付范围，家庭成员可以共济使用；另一个是扩大了普通门诊保障病种，把不在门诊特病保障范围内的普通病种也纳入了普通门诊统筹保障范围。

据了解，我市的改革从2024年1月1日实施，截至2月26日，门诊有1000万人次享受到了统筹报销，减轻患者医疗费用负担超5亿元。其中退休人员人均个人报销是在职人员的2倍以上，职工医保门诊共济保障的改革红利已经初步显现。

2023年全市医保部门追回医保基金本金3亿元

有网友提问，生活中有时候会遇到有药店能刷医保卡买生活化妆用品，请问这种行为是否违法？

重庆市医保局基金监管处副处长陈塘江说，这属于骗保行为之一。医保基金是人民群众的救命钱，而如今骗保行为层出不穷，手段也更加隐蔽。三个领域最容易发生骗保行为：

定点医疗机构：一是给住院患者提供虚假的诊疗行为和多计虚记一些药品，或是将一些住院患者疾病诊断夸大甚至虚假诊断，简单地说就是在病例上造假、虚假诊断、虚记费用等。二是虚假住院病人。三是制作虚假的药品和进货票据，或者一些虚假的发票。

定点零售药店：一是盗刷医保卡骗取现金。二是为参保人员串换药品、耗材、物品。三是有的新开的药店为了谋取利益，利用参保人贪小便宜的心思，采取优惠诱导的形式，收取参保人的医保卡，然后将医保卡或者是医保电子凭证上传到可以刷医保卡的药店或者是其他机构进行刷卡。

发生在参保人员身上的欺诈骗保行为：一是伪造医学文书或者是医学证明和假的票据。二是将本人医保卡借给他人使用或者是借他人的医保卡自己去使用。三是使用医疗保障身份凭证，非法套取药品倒买倒卖非法牟取利益。

据了解，实名举报骗保行为，经医保部门查实后会受到最低500元，最高20万元的奖励。为了保持医保基金监管的高压态势，2023年全市医保部门检查定点医疗机构基本是全覆盖，追回医保基金本金3亿元。

打造身边的医保便民服务  我市已建成180个医保服务站

“外省异地备案到重庆，是所有医院都可以还是只有三甲医院？”

重庆市医保事务中心副主任冯逢回答，如果是外省参保人备案到重庆，是不需要选择重庆任何区县的，只需要备案到重庆市，只要是纳入重庆市跨省异地就医直接结算的医疗机构都是可以进行直接报销的。

冯逢介绍，近年来，我们加快构建覆盖市、区县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保服务体系，着力构建“15分钟医保服务圈”，方便群众便捷办。“我们在全市各医疗机构、定点零售药店、银行网点、大型园区建设了180个医保服务站，其中綦江区就有67个。”这些服务站可以方便市民就近办理一些医保的高频事项，比如说异地就医备案、新生儿参保登记、个人信息查询、个人账户关联使用等医保高频事项。同时我市还在最基层的社区，设立了11228个医保服务窗口，在跨省异地就医方面，目前取消了川渝地区跨省就医住院备案，同时，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗等5种特殊疾病实现了跨省异地特病门诊费用直接结算。

特病办理流程优化，提升参保群众幸福感

“我一位朋友得了高血压，已经几年了，但他没有办理特病，他不知道到哪里办、有什么手续。”

綦江区医保局局长吴秀兵介绍，目前綦江区已经把特病办理下放到了6家二级医院，包括綦江区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、松藻煤电总院、精神卫生中心、结核病防治所。

如果市民朋友在以上这6家医院治病就医，当你的疾病属于慢特病的范围，出院时医院就可以直接办理，区外的医院也可以拿着病历到这6家医院直接办理。

（重庆之声记者夏蕴秋 实习生刘傢瑜）